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Entbindung von der ärztlichen schweigepflicht erteilt am hiermit entbinde ich name anschrift die mich behandelnden ärzte von ihrer ärztlichen schweigepflicht und bitte sie sowie die betreffenden einrichtungen, nachfolgenden personen informationen über meinen gesundheitszustand zu geben und auf wunsch einblick in die krankenakten zu gewähren.
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Herausgegeben und in meiner rechtsangelegenheit verwertet werden dürfen.
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